За умови нормального функціонування системи імунного захисту людини на загальноорганізменному рівні та місцевому – з боку слизової оболонки порожнини рота Candida albicans візуалізуються у 75-85 % людей, не викликаючи при цьому захворювань. Проте за умови вікової перебудови імунної системи та макрофагальних ресурсів організму загалом і слизової оболонки порожнини рота зокрема, надмірна колонізація цих грибів є ініціювальною в розвитку мікотичних уражень.
Причини виникнення та статистика.
Варто зауважити, що у здорових дітей та дорослих колонізація ротової порожнини цією мікробіотою становить 40-70%, при цьому більш високі показники колонізації спостерігаються у дітей з несанованою порожниною рота, в пацієнтів похилого віку, які є користувачами знімних ортопедичних конструкцій. Рівень контамінації Candida стрімко зростає також у пацієнтів з туберкульозом, цукровим діабетом та ВІЛ-інфекцією. Тому серед етіологічних чинників доцільно виділити фактори, які чинять імуносупресивний вплив на організм пацієнта загалом і слизову оболонку порожнини рота зокрема, серед яких – недостатня гігієна та санація порожнини рота, хвороби пародонта, патологія слизової оболонки порожнини рота, порушення слиновиділення, зміна якісного складу слини, характер харчування, коли в раціоні переважають солодощі та легкі вуглеводи.
Як розпізнати пацієнту та сімейному лікарю перші тривожні ознаки хвороби?
Провідними скаргами пацієнтів є відчуття печіння, сухість слизової оболонки порожнини рота, дискомфорт, іноді біль під час уживання подразнювальної (соленої, перченої, кислої їжі), в деяких випадках можлива втрата смаку.
Наступним і важливим етапом у діагностичному процесі буде оцінка ймовірних чинників ризику виникнення грибкових уражень, а саме: антибіотикотерапія – індуктор дисбалансу видового складу мікрофлори порожнини рота, терапія кортикостероїдами системна та інгаляційна, ендокринні розлади, хіміотерапія, злоякісні новоутворення, СOVID-19 в анамнезі – ініціюють імуносупресивний ефект та зниження ефективності імунної відповіді. Несанована порожнина рота, недотримання правил гігієни порожнини теж підвищують здатність умовно-патогенної мікрофлори до контамінації. Наявність ортопедичних конструкцій – контамінація в ділянці базису конструкції, зниження слиновиділення – порушення захисної функції за рахунок дефіциту лізоциму та імуноглобулінів.
Під час огляду універсальним елементом ураження за грибкових захворювань слизової оболонки порожнини рота є наліт, який за зовнішнім виглядом нагадує «звурджене молоко» чи «сироподібну масу», а його кількість, колір, інтенсивність, поширеність і ступінь адгезії з підлеглими тканинами буде визначати клінічну форму грибкового ураження. Нашарування знімаються шпателем, оголюючи при цьому яскраво-червону, а у деяких клінічних випадках – ерозовану підлеглу слизову оболонку.
Доволі часто процес поширюється в ділянку кутів рота – мікотичні заїди чи ангулярний кандидозних хейліт. Хворі скаржаться на пекучість і болючість у ділянці кута рота. Клініцисту доцільно звернути увагу на анатомічні особливості третин обличчя, висоту прикусу таких пацієнтів і стан ортопедичних конструкцій. Під час огляду в кутах рота клініцист бачить ерозії чи тріщини, вкриті кірочками, та наявністю лусочок по периферії.
Методи діагностики: чи легко виявити?
Для кінцевої верифікації діагнозу доцільно провести мікробіологічне дослідження зішкрябу із слизової оболонки порожнини рота (та базису протезу за умов його наявності). Збільшення кількості клітин грибів і наявність великої кількості міцелію та псевдоміцелію грибів роду Сandida дає можливість підтвердити грибкове ураження та визначити його клінічний перебіг. У частини пацієнтів симптоматика охоплює верхні дихальні шляхи, тому доцільно інтегруватися з лікарем-оториноларингологом, пацієнтам з ознаками та симптомами кандидозу стравоходу, наприклад, у випадках наявності дисфагії, доцільно залучати гастроентеролога. Беручи до уваги скарги пацієнтів з грибковими ураженнями слизової оболонки порожнини рота, а це сухість в порожнині рота, що є ранньою ознакою цукрового діабету, доцільна співпраця з ендокринологом, аби визначити рівень глюкози.
На етапі діагностики варто знати, що грибкові ураження входять до поняття «ВІЛ-асоційований комплекс», тому за умови відсутності чи недостатності чинників ризику, але наявності яскравої клінічної картини, варто провести скринінг на наявність антитіл до ВІЛ.
Стратегії лікування.
Вони залежать від ступеня тяжкості захворювання, вираженості суб’єктивної симптоматики (печіння, дискомфорт, сухість слизової оболонки порожнини рота), ймовірного індуктора грибкового ураження (чи це первинний епізод захворювання чи рецидив інфекції), від виду грибів Сandida, адже чутливість їх до препаратів є різною. Так Candida albicans чутливий до більшості протигрибкових препаратів.
Так, за умови первинного епізоду грибкового ураження та незначної чи помірної суб’єктивної симптоматики з боку порожнини рота доволі ефективною є топічна етіотропна – протигрибкова терапія у формі розчинів, аерозолів, гелів, пастилок препаратами похідними азолів і полієнів (беручи до уваги карієсогенний ефект суспензійних форм). За умов тяжкого клінічного перебігу грибкових уражень порожнини рота рекомендовано доповнення топічного лікування системним призначенням азолів.
Лікування ангулярного грибкового хейліту передбачає застосування місцевих протигрибкових препаратів. Але, беручи до уваги той факт, що пацієнти на етапі лікування прагнуть зберігати соціальну активність, доречно рекомендувати кремові форми препаратів похідних азолу, які не дають «маслянистого ефекту» на відміну від мазей.
Зважаючи на чинники ризику та ймовірні індуктори зниження імунної відповіді, доцільно призначати препарати, які усувають явища дисбіозу та спрямовані на відновлення мікрофлори порожнини рота й травного каналу та зміцнюють стан імунної системи на загальному й системному рівні. На топічному рівні доцільно застосовувати препарати лізоциму, пробіотики, на системному треба призначати вітаміни групи В, пробіотики, препарати магнію, цинку, селену.
Курс лікування триває 10-14 діб. До того ж доцільно пам’ятати, що в разі лікування пероральними азолами, в пацієнтів можуть виникати розлади травного каналу, а у випадках продовження терміну лікування понад 21 день доцільно проводити динамічний скринінг організму пацієнта на предмет гепатотоксичності. У випадку призначення системних полієнів потрібно моніторити початковий рівень креатиніну та сечовини у сироватці крові та аналізувати динаміку змін цих параметрів, брати до уваги рівень електролітів і параметри функціональних печінкових проб.
Гігієна порожнини рота під час захворювання: особливості та відмінності від звичайного догляду.
Саме індивідуальна гігієна порожнини рота, а зі свого лікарського досвіду я б ще додала «мотивація пацієнта», є одними з надважливих питань у розв’язанні проблеми грибкових уражень цієї локалізації.
Першочерговим, після діагностування грибкового ураження, є заміна предметів і засобів догляду за порожниною рота, а саме зубної щітки та пасти. Беручи до уваги наявність зуду та дискомфорт, на період лікування щітку краще обрати м’яку чи помірної жорсткості, щоб мінімізувати додаткове травмування та подразнення слизової оболонки.
Особливої уваги під час індивідуальної гігієни потребують важкодоступні місяця, зокрема міжзубні проміжки, тому важливим є регулярне використання засобів інтердентальної гігієни – зубної нитки та міжзубних йоржиків.
Хочу також звернути особливу увагу на належну гігієну протезів у порожнині рота, якісне чищення та дезінфекцію, адже інфіковані грибами ортопедичні конструкції є потенційним джерелом повторного інфікування.
Зубну щітку доцільно змінювати один раз на два тижні, протягом курсу лікування. Чистити зуби двічі на день.
Чим може зарадити собі пацієнт, якщо спеціаліст недоступний під час війни.
Я не є прихильницею самолікування, адже у своїй практиці доволі часто стикаюся з негативними наслідками самопризначення препаратів, але, беручи до уваги складнощі сьогодення, кілька порад все-таки анонсую. Зважаючи на зниження інтенсивності імунної відповіді за грибкових уражень, варто намагатися вести здоровий спосіб життя та ефективно боротися зі стресом і впливати на орієнтовний чинник ризику. Важливим є збільшення об’єму споживання рідини з лужним компонентом до 2-х літрів і дотримання засад протигрибкової дієтотерапії (таким чином забираємо середовище для колонізації грибів).
Регулярне полоскання порожнини рота теплою водою з додаванням лимонного соку чи харчової соди та 10 крапель йоду (хто не має алергійної налаштованості на цей препарат) з розрахунку на одну склянку.
За умови відсутності можливості лікування у фахівця пацієнтам варто орієнтуватися на препарати, які стимулюють бар’єрну функцію слизової оболонки порожнини рота, усувають сухість та печіння. З протигрибкових препаратів вважаю кращим їх топічне застосування й лише 10-14 днів. У випадку відсутності позитивної динаміки, потрібна консультація фахівця.
При самодопомозі категорично заборонено використовувати протигрибкові препарати системної дії, адже вони мають певні побічні впливи, а їх застосування передбачає моніторинг деяких біохімічних параметрів організму.
У нинішніх непростих життєвих реаліях стоматологічна спільнота надає значення не лише патології твердих тканин зубів чи пародонта. Дедалі більше привертає увагу фахівців стан слизової оболонки ротової порожнини, бо це її витончена, дизайнерська складова!
Наталія ГАСЮК,
професорка кафедри терапевтичної стоматології ТНМУ